Cirugía general

CIRUGIAS HABITUALES

La cirugía es muchas veces la solución única y definitiva para muchos de los problemas que se presentan en la consulta veterinaria.

Las cirugías terapéuticas más frecuentes son aquellas encaminadas a la eliminación de tumores,extirpación de matriz por infección (piometra), eliminación de piedras en la vejiga de la orina, resolución de hernias…

En cuanto a las urgencias la dilatación gástrica con vólvulo es bastante frecuente en perros de razas grandes, la extracción de cuerpos extraños digestivos no es siempre una urgencia pero no es extraña la resolución quirúrgica bien por vía endoscópica o bien por laparotomía. Otros procedimientos frecuentes son el cierre de heridas por mordedura y la extracción de espigas del oído sobre todo en perros de razas con orejas grandes y colgantes. En cuanto a cirugías oculares el entropión y la protusión del tercer párpado son los procedimientos más habituales.

Las esterilizaciones programadas son las cirugías más habituales de una clínica veterinaria.

1.   PAUTAS GENERALES

Preparación del Paciente:
Aunque el material necesario para la realización de una cirugía y la preparación del paciente dependen del procedimiento a realizar existen unas pautas generales que deben observarse en todos los procedimientos quirúrgicos con la adaptación correspondiente al caso concreto.

El paciente debe estar lo más limpio posible antes de entrar al quirófano. Se procederá al rasurado del campo quirúrgico.

Se le colocará un catéter venoso y se procede a la premedicación que se haya establecido.

Ya en el quirófano nos aseguraremos de  contar con los medios mínimos para la monitorización del paciente. No siempre se cuenta con aparataje que de una medida exacta de las constantes del paciente pero siempre se puede realizar un seguimiento de las constantes respiratorias y cardiovasculares mediante la auscultación, vigilancia el color de las mucosas, toma del pulso y control del plano anestésico observando los reflejos oculares.

Si el mantenimiento anestésico se realiza por vía inhalatoria se intuba y se conecta al carro de anestesia.

Se posiciona al paciente para la cirugía y se conecta el catéter al equipo de infusión con suero fisiológico a bajo ritmo para mantener la vía permeable y el aporte de fluidos y se procede a esterilizar el campo quirúrgico.

Finalmente se colocan los paños de campo.

Material quirúrgico
Como ya se ha dicho el material quirúrgico necesario depende del procedimiento a realizar si bien en la mayoría de las cirugías se utiliza el mismo instrumental con pequeñas variaciones y siempre teniendo en cuenta las preferencias del cirujano y el tamaño del paciente. Es importante asegurarse antes de la cirugía de que se dispone de todo el material necesario.

Todo el material que se utilice durante la cirugía estará previamente esterilizado y se manejará de forma que se evite su contaminación.

Son de uso común:

Bisturí
Tijeras romas y mixtas
Pinzas de hemostasia
Pinzas quirúrgicas lisas o dentadas
Portaagujas
Suturas dependiendo del procedimiento se utilizaran las más adecuadas
Gasas estériles
Bandejas o bateas
Agujas y jeringuillas

2.   Cirugias frecuentes

1.Dilatación-torsión gástrica

El estómago se distiende enormemente con  aire y gira sobre sí mismo. A partir de ahí, el estómago agrandado ejerce presión sobre todos los órganos y el desorden metabólico que produce pone en grave riesgo la vida del animal. El principal signo es que el perro, por lo general de una raza de gran tamaño (gran danés, pastor alemán, mastín, Labrador, Golden…) trata de vomitar pero no puede.

El cuadro clínico será:

Arcadas improductivas (quiere vomitar pero no puede)
Abdomen dilatado, inflamado y tenso.
Salivación excesiva
Disnea (dificultad para respirar)
Mucosas congestivas
A la percusión del abdomen el sonido es timpánico (como un tambor)
El estudio radiográfico da una imagen característica
Esplenomegalia (agrandamiento del bazo) y si hay torsión, hay una ubicación anatómica anómala del bazo.
Según las horas de evolución del cuadro el perro puede no incorporarse o tener pérdida de la conciencia. Shock y muerte

Tratamiento:

Requiere estabilización y  cirugía de forma inmediata.

El tratamiento es siempre quirúrgico, tratando antes de estabilizar al paciente para lo que es muy importante la administración de grandes cantidades de fluidos por lo que se recomienda poner más de un catéter venoso y administrar fluidos expansores del plasma (salino hipertónico 7% – 4-5 ml/kg en 5-15 minutos) seguido de fluidos cristaloides (10-40 ml/kg) y antibioterapia (cefalosporinas o una mezcla de enrofloxacina y ampicilina).

En la anestesia se debe evitar la mendicación hipotensora como el propofol y el tiopental sódico, está indicada la premedicación con diacepam y fentanilo hasta intubar al paciente y seguir el mantenimiento anestésico con oxígeno e isofluorano.

Se intentará descomprimir el estómago mediante una sonda gástrica, aunque en muchos casos debido a la torsión gástrica no es posible.

Se practica una laparotomía media craneal y en caso de no haber podido descomprimirlo mediante sonda se hará directamente con un catéter o trocar.

A veces en la rotación gástrica se ve arrastrado el bazo por lo que hay que inspeccionar su estado; dependiendo de su afectación puede ser necesario practicar una esplecnetomia.

Para evitar recidivas se procede a fijar el estómago a la pared del abdomen(gastropexia), pero que no evita que se dilate, si no que se tuerza, finalmente se cierra por planos.

El pronóstico en todos los casos es reservado y como cuidados postoperatorios es importante el control de fluidos y electrólitos (es frecuente la hipokaliemia), administración de protectores gástricos, antibióticos y analgésicos (buprex).

Las complicaciones postoperatorias más frecuentes son la peritonitis  y la aparición de coagulación intravascular diseminada.

El perro que se dilata una vez, queda predispuesto a sufrir dilataciones posteriores, es por eso que hay que recomendar al propietario  algunas medidas:

Dividir la ración diaria en porciones que se administrarán en varias tomas.
Después de un paseo o ejercicio físico suministrarle agua poco a poco
Nunca darle de comer y sacarlo a hacer ejercicio: el mismo peso del alimento en el estómago, más el aire que pueda tragar al correr, ladrar o tirar de la correa pueden dilatarlo.
La dilatación gástrica-vólvulo es muy rara en gato pero se ha observado en gatitos

Cuerpos extraños en digestivo

No todos los cuerpos extraños son verdaderas urgencias. Por ejemplo, una piedra pequeña redondeada en el estómago no suele ser una emergencia potencialmente mortal hasta que llega al intestino, donde puede causar una obstrucción. Y nadie puede predecir cuándo  va a suceder. Además, existe la posibilidad de que pueda ser extraído con endoscopía.

Pero muchas veces un elemento extraño en el tubo digestivo es una urgenciaporque el cuerpo extraño puede originar una obstrucción que si constituye una situación peligrosa, así que la obstrucción debe ser eliminada lo antes posible. El riesgo de no realizar la cirugía rápidamente es que el intestino puede empezar a morir(necrosis),  debido a la presión ejercida por el cuerpo extraño y el contenido intestinal puede penetrar en la cavidad abdominal y causar una infección (peritonitis séptica).

Los gatos se sienten atraídos por los “cuerpos lineales “, que incluyen cualquier cosa que parezca  una cinta, hilo o  cadena.

Los signos iniciales son vómitos, anorexia, apatía, dolor abdominal si el cuadro progresa aparecerá deshidratación.

El diagnóstico se realiza mediante anamnesis, exploración física y estudio radiológico aunque a veces la naturaleza del objeto no permite su visualización mediante rayos x simples y requiere el uso de un contraste; también puede realizarse una gastroscopia como técnica complementaria.

La preparación del paciente requiere:

Administración de fluidos IV para corregirla deshidratación y desequilibrios electrolíticos, generalmente Ringer lactato con cloruro potásico
antibióticos para evitar sobrecrecimiento bacteriano en intestino:ampicilina 20 mg/kg cada 8h i.v
gentamicina 2 mg/kg cada 8h i.v si persiste la deshidratación se sustituye por amikacina 2 mg/kg cada 8h
en obstrucciones parciales metronidazol 15 mg/kg cada 12h o tetraciclina 20 mg/kg cada 12h
sondaje y vaciado digestivo para evitar que el contenido intestinal salga al abdomen durante la cirugía
La técnica quirúrgica se realiza con el paciente colocado en posición de decúbito dorsal, para el abordaje de la cavidad abdominal mediante incisión en la línea media. Se localiza y extrae del abdomen el asa intestinal en la que se va a hacer la enterotomía y se colocan dos clamps intestinales en situaciones craneal y caudal al lugar previsto para la incisión. Se realiza una incisión longitudinal en la cara antimesentérica de la pared intestinal y se extrae el objeto.

Si se ha producido necrosis o desgarro intestinal será necesario realizar la resección de la parte afectada y anastomosis intestinal.

La incisión intestinal se cierra con sutura continua simple con puntos incrustados o enterrados sobre la que se realiza una sutura invertida continua de Lembert utilizando material sintético absorbible.

El abdomen se cierra de la forma habitual en tres capas: peritoneo y capa muscular, tejido  subcutáneo y piel.

El animal será mantenido con fluido terapia y comenzará la ingesta de líquidos a las 24h de la intervención. Si la evolución es favorable y no hay vómitos se instaura una dieta blanda que se mantendrá 5-7 días. Debe mantenerse la pauta antibiótica.

3.Esterilización
Uno de los procedimientos quirúrgicos electivos más comunes en los animales es la castración. La esterilización de los animales describe la esterilización o castración.

La esterilización se realiza generalmente para prevenir la reproducción o prevenir el comportamiento no deseado o problemas médicos futuros. La esterilización también se lleva a cabo como un procedimiento de emergencia para el tratamiento de la piómetra, torsión testicular  y cáncer testicular.

Hembras

La esterilización en la hembra consiste en eliminar completamente los ovarios (ovariectomía) y con frecuencia el útero(ovariohisterectomía,OHT). En la perra esto se logra a través de una incisión en la línea media ventral en el abdomen. En la gata esto se puede realizar  mediante una incisión en la línea media ventral abdominal, o por una incisión en el flanco.

En una ovariectomía se realizan ligaduras  en los vasos sanguíneos por encima y por debajo del ovario y se retira el órgano.

En una ovariohisterectomía (OHT) los ligamentos del útero y los ovarios se desprenden y se ligan los vasos sanguíneos para retirar ambos órganos. Requiere también sutura del cuerpo uterino incluyendo los vasos laterales que se ligan en masa con el útero o por separado.

La técnica más frecuente es la OHT con el animal en decúbito dorsal se incide sobre la línea media caudalmente al ombligo y se accede a línea alba que se secciona  para llegar a cavidad abdominal.

Se localiza el ovario y se exterioriza junto con el cuerno uterino correspondiente teniendo cuidado de no romper los vasos ováricos, se colocan pinzas de hemostasia y se realiza la ligadura de los vasos ováricos. Esta misma operación se repita en el otro lado.

Se coloca pinza de hemostasia entre el cuello del útero y se ligan los vasos uterinos en masa con el cuerpo uterino o por separado en animales de gran tamaño.

Finalmente se cierra cavidad abdominal por planos: pared muscular junto con peritoneo, tejido subcutáneo y la piel..

El postoperatorio incluye pauta de antibióticos.

Machos

La castración en los machos caninos puede tener un objetivo de control poblacional o como una medida terapéutica, en el caso de afecciones testiculares neoplásicas o también como medida complementaria en tratamientos de conducta.

Consiste en la extirpación quirúrgica de los tésticulos y para ello una de las técnicas más utilizadas es el abordaje preescrotal.

Esta técnica, permite preservar la bolsa testicular (escroto) y la extracción por un único acceso quirúrgico de ambos testículos.

Se realiza una incisión con bisturí unos centímetros por delante de la bolsa escrotal, sobre la línea media del pene, teniendo la precaución de interesar solo piel con una suave presión. Para luego diseccionar las capas profundas con la tijera.

Con una presión suave, se dirigen ambos testículos hacia la incisión, con el fin de proceder a su extracción. Con este objetivo, se realiza una pequeña incisión con el bisturí sobre la superficie de las bolsas y de esta forma protruye el primer testículo.

Una vez exteriorizado, se procede a la identificación de las estructuras, pinzando el conducto deferente junto con el paquete vascular y ligando a continuación.

Se procede de la misma manera con el segundo testículo se comprueba que no hay sangrado y se recolocan la estructuras.

Se sutura subcutáneo para evitar espacios tisulares y  la piel.

En gatos machos se accede a los testículos mediante abordaje escrotal practicando una incisión en cada bolsa escrotal evitando los vasos y de realiza ligadura en masa del cordón espermático y el vaso sanguíneo. Una vez extraídos los testículos las bolsas escrotales no se suturan se aplica antiséptico y se deja abierto.

4.Piómetra

Es una de las patologías más frecuentes en la clínica diaria.

Significa “pus en el útero” y su elevada casuística debe hacernos incluir esta enfermedad en el diagnóstico diferencial de casi cualquier alteración que afecte a perras adultas no esterilizadas.

Clínicamente existen dos tipos de piómetra:

Abierta: en la piómetra de cérvix abierto el contenido uterino es expulsado. Se observa un exudado vaginal que puede ser purulento, serosanguinolento, mucoide o claramente hemorrágico.
Cerrada:en la piometra de cérvix cerrado existe un mayor riesgo de septicemia, shock y colapso. El contenido uterino no es evacuado y queda retenido en el útero.
El organismo que con mayor asiduidad se aísla del útero o del exudado vaginal es Escherichia coli y los resultados analíticos más frecuentes son un leucograma inflamatorio caracterizado por neutrofilia.

El diagnostico se confirma mediante estudio ecográfico.

Se aborda mediante laparotomía media retroumbilical  exponiendo el útero que se manejará con sumo cuidado  para evitar su rotura, lo que podría provocar contaminación peritoneal.

Se realizará una OHT con especial cuidado de evitar la rotura del útero que puede estar debilitado y la contaminación de la cavidad peritoneal, por lo que se tratará de aislarlo con paños de campo.

En el postoperatorio se pauta cobertura antibiótica durante 10 días.

La otra alternativa al tratamiento quirúrgico es el tratamiento médico, que en piómetras abiertas tiene porcentajes de éxito del 70-80%, está basado en el uso de prostaglandinas y antibióticos, aunque la recidiva de la piómetra en el 77% de los casos desaconseje su uso.

 

5.Reparación de  heridas

Heridas por mordedura de otros animales son un suceso común. Las heridas de los objetos que el animal pueda pisar o tropezar también son comunes pero por lo general, estas heridas son laceraciones simples que se puedan limpiar fácilmente y se suturan, a veces con anestesia local.

Heridas por mordedura, sin embargo, implican fuerzas de compresión y de tracción, además de las fuerzas de cizallamiento, y pueden causar la separación de la piel del tejido subyacente y avulsión de los músculos subyacentes además deben considerarse siempre cómo heridas sucias es decir infectadas y requerirán cobertura antibiótica.

Heridas punzantes profundas son especialmente propensas a la infección.

Las heridas  profundas pueden requerir una evaluación   bajo anestesia y una vez  exploradas se procederá al  lavado, desbridado.

El cierre primario de la herida se utiliza si todo el tejido restante está sano y libre de contaminación.

Cuando la extensión de la herida y la contaminación de la misma desaconsejan el cierre total de la herida mediante sutura puede ser conveniente la colocación de un drenaje que permita la evacuación de fluidos de la herida y facilite el lavado y las curas posteriores.

 

6.Tumores de mama

Nos encontramos ante unas de las neoplasias más frecuentes en la clínica diaria, con una incidencia 3 veces mayor que en humana. Actualmente existe una gran concienciación sobre la importancia de la esterilización para prevenir el futuro desarrollo del cáncer de mama. El riesgo se eleva hasta el 26% en perras esterilizadas después del segundo celo, siendo del 8% después del primer celo y solo del 0,5% antes del primer celo.

La edad media de presentación oscila entre los 6 y 11 años.El uso de productos hormonales para el control del celo se ha vinculado a una mayor incidencia y aunque es una enfermedad ligada a hembras también aparece en un 1% en machos.

El examen histológico determinara el tipo de tumor existente, estadísticamente nos encontramos:

Benignos: 60%. Fibroadenomas: Adenomas y Lipomas.

Malignos: 40%. Carcinomas: Adenocarcinoma,  Sarcoma y Carcinosarcoma.

Antes de la cirugía es importante llevar a cabo una analítica básica preanestésica, examen radiológico de tórax  (frecuente metástasis pulmonar) y valoración de la afectación ganglionar, porque en casos de que la enfermedad se encuentre muy avanzada la cirugía será de muy poca utilidad.

Dependiendo de la extensión de la lesión puede extirparse sólo el tumor con márgenes amplios o  una mastectomía parcial  o total de la cadena mamaria afectada. Si hay afectación de los ganglios regionales se eliminaran.

El postoperatorio requiere antibioterapia y analgesia.

Cuando sólo se resecciona el nódulo tumoral son recomendables revisiones periódicas ante la posibilidad de que aparezcan nuevas formaciones tumorales.

 

7.Cálculo Vesical

Es una agregación de cristales en concentraciones sólidas, causados por la precipitación de sales disueltas en la orina. Se localizan fundamentalmente en la vejiga de la orina y en la uretra y solo entre un 5% y un 10% en uréteres y riñón.

Los principales tipos de cálculos son:

Estruvita: inducidos por infección del tracto urinario, afecta mas a hembras que a machos, ya que es mas corriente la infección urinaria del tracto inferior en las hembras. Aparece entre los 2 y 8 años
Oxalato cálcico: asociado a hipercalcemia postpandrial, baja concentración de paratohormona, hiperparatiroidismo, linfoma e intoxicacion con vitamina D y etilenglicol. Más frecuente en los machos que en las hembras
Cistina: asociados a trastornos en la reabsorcion tubular renal. Afecta mas a machos,
Urato: frecuente en los Dalmatas debido a una alteración hepática que le impide transformar el ácido úrico en alantoina.
El abordaje se realiza mediante una laparotomía media caudal.

Se aísla la vejiga de la orina del resto dela cavidad abdominal con paños estériles, para evitar un uroperitoneo en caso de extravasación de orina. La vejiga se manejará cuidadosamente y se evacuarála orina por cistocentesis o  succión.

Se practica una incisión, generalmente en su cara ventral, intentando respetar las arterias císticas mayores y se retiran los cálculos.

Se procede al lavado vesical con suero atemperado bien directamente desde la incisión o  vía uretral con sonda.

Una vez realizada la limpieza de la vejiga se procede al cierre de la misma, asegurando su estanqueidad con un doble patrón de sutura:

1ª- Sutura de Cushingcontinua  con material  absorbible.

2ª- Sutura de Lambert discontinua para reforzar el cierre.

Nunca se dejará sondado al animal.

Finalmente se cierra el abdomen y se pauta antibiótico, analgesia y dieta calculolítica. Es importante tener en cuenta la posibilidad de recidivas en un 12-25%

 

8.Entropion

El entropion se define como la inversión del borde palpebral que da lugar al contacto entre la piel exterior del párpado y la superficie ocular, provocando sintomatología variable, que va desde conjuntivitis crónica, blefaroespasmo, epifora (lagrimeo), ulceración, vascularización y/o melanosis corneal.

Podemos clasificar el entropion en función de: -Origen: Adquirido: -Espástico: Por blefaroespasmo doloroso. -Cicatricial: Secundario a laceraciones parpebrales. Congénito: -Asociado a razas como el Shar-Pei y el Chow-Chow. -Localización: Región lateral del párpado inferior:Razas de gran tamaño. Región medial del párpado inferior:Razas pequeñas y toys. Todo el borde parpebral.

El tratamiento depende de la edad del animal y del área afectada, con menos de un año suele ser suficiente la utilización de lubricantes tópicos y técnicas de suturas eversoras parpebrales temporales, manteniéndolas hasta que a partir del año se pueda llevar a cabo la definitiva resolución quirúrgica.

La cirugía definitiva consiste en recortar el párpado afectado respetando el borde parpebral y en extensión suficiente para producir la eversión del borde sin dejar expuesta la mucosa interna.

Se pautarán antibióticos y antiinflamatorios y se colocará un collar isabelino para evitar traumatismos.

 

9. Hernia Umbilical

Una hernia es la salida de parte del contenido de un material determinado hacia una localización en la cual no debería estar.

En el caso de la hernia umbilical lo que sucede es que parte del contenido del abdomen sale hacia el subcutáneo

Como su nombre indica, umbilical  es el punto por donde existía en la etapa fetal el cordón umbilical y que conectaba la placenta con el feto. Este punto de conexión hace que la capa muscular no acabe de cerrarse hasta incluso pasado unos días o semanas del nacimiento y es por donde por diferentes circunstancias puede salir contenido abdominal hacia afuera.

Los defectos en el cierre umbilical son las hernias más comunes en los cachorros. Suelen ser reducibles y su contenido se compone de grasa abdominal en la mayoría de los casos. Esperaremos hasta que el cachorro tenga más de 6 meses de edad antes de realizar la cirugía porque puede ocurrir que el anillo herniario cierre de forma espontánea en los primeros meses de vida.

En otros estas hernias van creciendo , es entonces cuando la cirugía está indicada ya que significa que el orificio es muy grande y hay muchas cantidad de contenido que corre el riesgo de encarcerarse , esto es tener dificultad de volver al abdomen y volverse cada vez mayor.

En los casos en que la hernia duele es una urgencia,  ya que podemos tener algo en la hernia que tenga dificultades de irrigación y tener un riesgo muy elevado de infección.

La solución quirúrgica comienza con la introducción de todo el contenido en el abdomen   la resección de los bordes musculares y su sutura para impedir que vuelva a abrirse. Se realiza el cierre del defecto con puntos sueltos en U con material absorbible.

Finalmente se sutura la piel.